2015/08/28

EBM とNBMとコウノメソッド

コウノメソッドはNBM

少しばかり寂しがり屋で「自分の居場所」を失いかけているばあちゃん(MCIレベル)に後を追っかけられ、LPCのばあちゃんの陽性症状にイライラさせられる。私は私で角膜潰瘍で左眼が痛くて眼帯をしている。「失明のリスクがありますよ」と医者に言われ、治療の日々。病気とその治療を、物語として、「ストーリー」ではなく「ナラティブ」で捉えると、見えてくることがあるのですね。

前々から、「NBM」という言葉だけは知っていたのですが、意味をよく知らなかったので調べてみたら、コウノメソッドを理解するのに有益なことが解りました。



EBM(Evidence Based Medicine)臨床医学の実践法はランダム化臨床比較試験が診断や治療分野でも多数行われ、多数の文献をまとめて系統的に検討するメタ分析meta-analysis)の手法を用いた論文が主流。これらの有益な臨床実践を示す論文を活用するのがEBM(根拠に基づく医療)であり、臨床現場で活用されている。

NBM(Narrative Based MedicineEBMは確率論が抱える問題を内包しており、個々の患者が個性的であればあるほどevidenceが当てはまる部分は低下していく。患者の「語り」を通じて患者の信念にアプローチしようという方法が、EBMの限界を補完する実践法であり、NBMNarrative Based Medicine)である。


EBMが主流であり、NBMはその補完的手法であるとする既成概念は、ともすれば「EBMは科学的」、「NBMは非科学的」というレッテル貼りに繋がるのでしょうか。「科学的とは何か」という大きなテーマはさておき、「認知症は治せるのか」、「どうしたらいいのか」という切実な問題に答えを出してくれることが必要なのです。

「サプリメントにはエビデンスがない」と言って理解を示さない医者に従わず、家族がサプリメント(フェルガード)を認知症患者に服用させて穏やかに暮らせるようになった事実を見て、「良くなった」と実感できればいいのです。その患者・家族にとっては、その事実がエビデンス(証拠)なのです。

論文の体裁をしたデータや情報にのみエビデンスを求めるのであれば、おそらくいつまで経っても認知症は治せないことでしょう。EBM偏重ではなく、NBM重視にシフトすることもまた必要です。
患者家族・施設介護者は、更にもう一歩踏み出してIBMが必要なのです。



 IBM(Intelligence Based Medicine)
アイビーエム(International Business Machine)、コンピュータメーカのことではない。Intelligenceとは情報を単に集めるだけでなく、集めた情報を分析して活用することであり、CIA(中央情報局)の’I'とほぼ同じ意味です。「情報」を’Information’とせずに’Intelligence’としているのはそういうことだからなのです。



純然たる医学用語としては、EBMNBMのふたつの用語で足りることなのでしょうが、認知症医療に関してはこれらふたつの手法を包括する’IBM'を認知症患者の介護者が認識しなければならないという気がしてならないです。
インテリジェンス(Intelligence)とは、理解力や思考力を元に情報を分析して活用する能力(あるいは行動力)という意味です。.俗に「あの人はインテリだ」というのとはニュアンスが異なります。

ある意味、認知症は「情報戦争」なのです。インターネット社会の今日、認知症に関する情報は溢れています。書店には認知症に関する色々な書籍が並んでいます。究極的には、認知症介護者にとって必要な情報とは、今困っている症状を治療する方法はあるのか、あるとすれば何処でその治療が受けられるのかということです。溢れる情報の中から、「これだ!」という情報を掴み、適切な治療に結びつける、これをIBMと言っているのです。

EBMからNBMへのシフト

「コウノメソッドにはエビデンスがない」と批判され、なかなか一般に普及しない現実があります。このことは河野医師の著書にも記されていることです。エビデンス偏重の医療現場の現状からではコウノメソッドを理解することは難しいのかもしれませんが、NBMの視点を持てば理解は容易であろうと思います。
医師と患者と介護者との対話
以下青色表記は、大日本住友製薬 医療情報サイトより転記引用

EBMNBMは相互に補完的であり、NBMを加えることによってEBMの体系は完成する。
このような観点からEBMを実践することにより、EBMは真に患者中心の医療となる。
EBMNBMは寄って立つ世界観が異なっているので、簡単に統合することはできないが、患者と医師の出会いの場面において両者は共存しうる。
■EBMNBMは異なる2つの世界観であるが、患者と医師の対話の現場において、NBMEBMを包摂・統合しうる。

EBMからみたNBM
EBMは、「個々の患者のケアに関わる意志を決定するために、最新かつ最良の根拠(エビデンス)を、一貫性を持って、明示的な態度で、思慮深く用いること。(Sackett DL:BMJ,1996)」と定義されています。この定義から分かるように、EBMは、普遍的な方法を医療に提供するものではなく、あくまでも、目の前の実際の患者さんに焦点をあてる方法論であると言えます。EBMは、個々の診療の中で、エビデンスを患者のためにいかに適切に利用していくか、という方法論であるといえます。

もう一つ、別の観点からEBMを定義すると、EBMとは、「論文などの外部からの検索により得られたエビデンス情報(external evidence)」、「患者の意向・価値観(patients' preference)」、「医師の専門的臨床能力(clinical expertise)」の3つの要素を、臨床場面において統合するものである、と言われています。
つまり、EBMとは、決して研究論文を検索したり、批判的に評価したりすることだけにとどまるものではなく、患者の主観や、医師の臨床能力をも重視するものであると言えます。

さらに、EBMの実践には、有名な5つのステップが設定されており、それは、
 1)患者の問題の定式化、
 2)エビデンス情報の収集、
 3)得られた情報の批判的吟味、
 4)情報の患者への適用、
 5)これまでのステップの評価、
の5つです。
このうち、ステップ2、3は、目の前の患者さんを離れて、コンピュータ・データベースなどを利用した作業となります。問題は、このステップ2、3のみが、EBMであるかのようにしばしば誤解されていることです。
EBMの実践のためには、患者さんから十分に話しを聞き、いったい何が問題であるのかを判断するステップ1と、得られたエビデンス情報について、患者さんと対話しながら方針についての合意を得るステップ4が非常に大切なのです。EBMのステップ1、4は、患者さんとの対話の実践であり、それはNBMの実践そのものと言っても良いでしょう。

もう一度、EBMの実践における3要素(エビデンス、患者の意向、医師の臨床能力)を振り返ってみると、患者さんの意向を知るためには患者さんとの対話が不可欠ですし、医師の臨床能力の重要な部分として、患者さんとコミュニケーションする能力が含まれていることは論を待ちません。
このような意味からも、EBM実践は、すでにNBMの実践を前提として含んでいると言って良いのではないでしょうか?

患者さんのために役に立つ医療を実行するためには、統計学や臨床疫学の知識だけでは不十分であり、患者さんとの有効な対話を行う洗練された方法論が必要です。その意味からも、NBMEBMを補完しているという言い方も可能ですし、EBMNBMをすでに含んでいるという言い方も可能です。さらに、NBMとは実はEBMそのものである、という言い方をする人さえいます。筆者も、このような見解に敢えて反対するものではありません。

NBMからみたEBM
前項において、患者さんのために丁寧に実践されるEBMは、実はNBMをその中に含んでおり、言い換えれば、NBMによってEBMを補完することにより、EBMは患者中心の医療として完成する、と説明できます。これはこれで正しいと思います。しかし、翻って、NBMの観点からEBMについて考えてみると、実はこれだけでは説明仕切れない幾つかの重要なポイントがあります。

その第1は、実際の診療においては、患者さんの問題解決に役に立つエビデンスが現在のところまだ得られないということがしばしばある、ということです。これに対するひとつの対策は、質の高いエビデンス(無作為抽出試験:RCTなど)が現時点で見つからない場合には、質の低いエビデンス(臨床疫学的研究に基づかない何らかの根拠:例えば専門家の見解など)で我慢する、ということです。多くの診療ガイドラインはこのような発想に基づいて作成されています。しかし、これではEBMの厳密性が大幅に失われて、容易に昔ながらの経験主義的な医療に逆戻りしてしまうおそれがあります。

これに対して、NBMの実践においては、必ずしもエビデンスが得られなくとも、その問題について患者さんと対話を重ねることによって、そこから新しい物語が浮かび上がることを期待するという方策で対処することができます。EBMはエビデンスなしには実行できませんが、NBMはエビデンスのあるなしにかかわらず、患者さんとの対話をより所として実践することができるのです。

第2に、そもそも患者さんにとっての問題が、EBMの実践が可能な形で定式化できないような状況では、EBMの実践は甚だしく困難になります。例えば、患者さんの問題が、「なぜ今私がこんな病気にならなければいけないのか?」といった、患者さんの人生における意味、価値など、実存的な問題にかかわっているような場合、EBMではそれを、「この患者さんの『うつ状態』に対する有効な介入法は何か?」といった形でしか定式化できません。
しかし、このような患者さんの苦しみを、単純に「うつ状態」という医学的概念によって定式化したとしても、患者さんの抱える大きな苦しみの極く一部分しか扱えていないことは明らかでしょう。

患者さんの抱える問題を医学的概念によって分割し、その一部分だけを定式化して扱うのではなく、多様な観点を含む患者さんの物語をまるごと把握しつつ、全人的な対話を続けることをNBMは目指すのです。

第3に、患者さんの問題が定式化され、信頼できるエビデンスが得られたとしても、それを臨床実践の場面を持ち込む時、以下のような問題がしばしば起こります。<中略>

NBMEBMは車の車輪
最後にEBMNBMを統合することは可能か?という問題について、もう一度まとめておきたいと思います。第1に、「EBMNBMは相互に補完的であり、NBMを加えることによってEBMの体系は完成する」という考え方が可能です。このような観点からEBMを実践することにより、EBMは真に患者中心の医療となるものと思われます。
しかし一方では以下のような考え方もあります。「EBMNBMは寄って立つ世界観が異なっているので、簡単に統合することはできないが、患者と医師の出会いの場面において両者は共存しうる」とする考え方です。筆者はさらにその考えを一歩進めて、「EBMNBMは異なる2つの世界観であるが、患者と医師の対話の現場において、NBMEBMを包摂・統合しうる」と考えています。