2015/03/07

第1回 認知症治療研究会 開催記念号

認知症治療研究会開催される

待ちに待った(1年も待っていた)認知症治療研究会が、東京品川で開催されました。たぶん、私が会場一番乗りだっただろうと思います。何故なら、次のようなことをお話しさせていただくために会場に行ったのですから。

ここからは、当日のために用意しておいた口述原稿です。この通りにしゃべるつもりはなかったのですが、備忘録程度に書いておいたものです。


デイサービスというのは楽しいところです。ごく普通に暮らせる人、軽度認知障害(MCI)の人、歩行時に見守りが必要な人が大半を占めています。
この施設(全国規模で10数番にランクされる)では、病院に導入されているトレーニングマシンを用いた運動を中心に、レクレーション、食事、入浴などのサービスを提供しています。機能訓練は、常勤の理学療法士か作業療法士が中心に行います。
生活の中心、基盤は家庭なのですから、「認知症がある」と言えども症状はほとんどの人が軽度です。


 有料老人ホームは生活のすべてをお世話する、時には大変なこともありますが、楽しいところです。デイサービスの送迎業務がない代わりに、就寝介助をする、夜勤業務がある、といったところです。この施設でも、病院に導入されているトレーニングマシンを用いた運動を入居者の大半は正常加齢範囲かMCIです。





特別養護老人ホームは「終の棲家」と言われるだけあって、認知症だけに限ってみても多彩な症状も、治療の現実も、医療の問題点も広く知ることができます。全国に特養は3,458施設あり、236,000人が暮らしています。私が見ているのはそのうちの1施設なのですが、どこの施設も恐らくは似たり寄ったりのことでしょう。

私は、どちらかと言うと、抗認知症薬も向精神薬も使うことを嫌う施設嘱託医の居る施設に居ります。だからなのでしょうか、皮肉なことに薬の影響を比較的受けていない認知症患者の症状をいくつも知ることとなりました。
アルツハイマー型認知症、ピック病、レビー小体型認知症、レビー・ピックコンプレックス(LPC)、大脳皮質基底核変性症(CBD)、進行性核上性麻痺(PSP)のこともよく分かるようになりましたし、鑑別もできるようになりました。

「コウノメソッドでは、画像診断装置なくても、85%の精度で認知症を鑑別できる」と河野先生は仰います。その目でショートステイ利用者を見ると、様々な誤診も不適切な治療の実態が見えてくるようになりました。



 この利用者は、歩行はパーキンソニズムを伴う不安定な状態なので両手引き歩行でした。やがて、車椅子で過ごすことになりましたが、座る時にはソファーに移乗します。絶対に車椅子だけというのは禁止されていましたから。

大きな声で「おーい!」と叫ぶことがあったり、幻視を見ていました。周辺症状薬として、リスパダールが処方されていました。
送迎で家庭に行った際に、老老介護の家族に抑肝散を提案したのですが理解されませんでした。これは、善意によるものですが、規則違反でしょう。後年、施設入所となったと聞いています。

この施設に勤務していた時、何の資格もないただの介護者が薬のことに口出しするなと、看護師に言われたのが印象に残っています。


 
  この利用者は明るくてユーモアもある淑女でした。MCIなのだろうと思える程度のボケはありましたが、自立して生活できるレベルでした。キャラクター分類では、アルツハイマー型認知症です。
ところが、ある日認知症外来を受診して、アルツハイマー型認知症と診断されました。
そして、アリセプトが処方されましたが、悲劇はその時から始まりました。
 ・弄便、所構わず部屋や廊下などで排尿
 ・食行動異常
 ・便器に枕や布団を突っ込む
 ・裸で部屋から出てくる
たった1種類の薬のため、多大な介護負担が生じた事例です。


 この利用者は鑑別に苦慮しました。同じことを1日に何度も繰り返し尋ねるのです。初めのうちは、アルツハイマー型認知症なのだろうと思っていました。


「同じことをくり返し訊く、話す」には2通りあります。
ひとつは、一連の会話の中で「同じことを何度も繰り返し聞く」ということ。もうひとつは、わざわざ呼び止めて同じことを1日に何度も聞くということです。
この人は1日に何度も呼び止めて訊くタイプでした。

ある夜勤の夜、幻視を見て大声をあげているところに出くわしました。大声で叫ぶため、4人部屋の他の入居者から苦情の声がでていたので、抑肝散を出してもらったところ、翌日から静かになりました。

食事の際、介助を拒み抵抗する症状もありました。ある日、病院を受診した際、付き添いの職員に抵抗して噛みついたということを聞き、LPCだと気付きました。


 ショートステイ利用者を見るというのは、ある意味その地域の認知症医療のレベルをモニタリングしているような気がします。
私が忘れることのできない事例です。この人はピックだよね!」という直感がすぐに働きました。びっくりまなこ、なんとなく奇妙な印象があったからです。

口腔ケアに激しく抵抗する、異食する、我が道を行く周囲への無関心などがありました。特に異食には注意が必要でしたが、3回の事故報告書を書く結果となりました。
結局、この利用者は数週間、1ヶ月くらいの利用を何度かくり返した後、再び姿を見ることはありませんでした。

河野先生の「ピック病の症状と治療」の序論に、「この患者は、主治医はアルツハイマーと言っているがピック病ではないかしらと気付ける職員がいたらどうでしょうか、処方変更で退院できる可能性があるのです」 まさにこの通りのことを自ら経験してしまった事例です。そして、ピック病を知らないであろう医師がアルツハイマー型認知症と誤診してアリセプトを処方した事例です。


この利用者がショートステイにやって来ると、すぐに分かります。「ホー、ホー」とほとんど1日中唸り声をあげているからです。

はじめは、「何だろう?」と思っていたのですが、トイレに誘っても従わない、食後の口腔ケアを拒否して抵抗する、何を話しかけても通じない、しゃべらない、会話がまったく成立しないので意味性認知症(SD)だと気付きました。びっくりまなこもあります。
入所時に交付された情報提供シートから、ATDと診断されており、アリセプトが処方されていることもわかりました。

以上お話ししたように、特別養護老人ホームというのは、その名のとおり「特別」なのかもしれませんが、概ね90%の利用者が認知症なのですから、実に多くのことを知って学ぶことができました。ショートステイ利用者の概ね10%はピック病です。決して1%程度という希なタイプの認知症ではないというのが私の実感です。


 以上はこれまでに遭遇した認知症医療のいくつかの事例です。介護現場の視点で、もう少し具体的に見てみます。
■食事
食事は1日3回、決まった時間に摂取します。生活の基本ですから、欠かすことはできません。嚥下機能が低下した状態では誤嚥に一番気を遣います。CBDPSPは勿論のこと、DLBでも誤嚥は生じます。どんなに注意していても、結局のところ誤嚥から経鼻経管栄養に到り、入院となります。

■排泄
尿や便の失禁は止む得ないことです。定時の誘導、尿意・便意を訴えたり、察知してトイレに誘うことは当然のことです。
ところが、24時間中いつでもあり得る弄便は迷惑です。血管性認知症、前頭葉機能が低下した人に多く生じるような印象があります。

■入浴
大声を出して騒ぐ、拒否する、暴れるという行為は、ことのほか神経を使います。浴室であれば、タイル貼りの床ですから転倒事故につながります。裸でいるのですから、表皮剥離、打撲なども注意が必要です。

入浴はパートのおばちゃんが担当することもあります。入浴介助だけを専門に担当していますが、親身になってお世話する人柄の良い人が多いのです。「お風呂に入ってさっぱりしましょう」と言っても通じない世界で大変な仕事をする、気立ての優しい人が多いです。

■睡眠
レビー小体型認知症は昼夜逆転することもありますが、夜間に眠る時は眠ります。LPCの人は夜中に突然大声を出します。用事もないのに起きてくることもあります。
他の利用者に迷惑をかけるだけでなく、夜勤者にも大きな負担をかけます。
介護では、肉体的負担は仕方ない避けては通れないことです。
心理的ストレスは、周辺症状を減らすことで緩和することが可能なのですが、それができていないのが実情です。 


認知症という言葉は知っているけれど、現にいつもお世話しているけれど、詳しくは知らない、という介護職員が殆どです。ちゃんと理解している人は、1%くらいかもしれません。
この人は「認知症」ということは分かるのですが、タイプ別の特徴までは知らないのですから、性格、体調、環境変化などの因子で周辺症状を理解しようとするのです。

この会場に施設介護職の人が居たら思い起こして欲しいのですが、重点的に見守りの必要な人達はどういているでしょうか? 同じテーブルに寄せられて座っているだろうと思います。転倒リスク回避のため、異食防止のため、一番目が届く所に居るはずです。
私の職場の同僚達はピック病やLPCを知りません。ですが、同じテーブルに寄せ集められて座っている人達はピック病やLPCなのです。

この人達が穏やかに過ごしてくれて、転倒や異食のリスクが減って、見守りの負担が軽減されたらどんなに良いだろうと思いませんか?
介護職員が認知症のことをもっと知って、近くに認知症を治せる医師が居るならば、介護現場の負担は軽くなるのです。 


 では、いつまで経っても、そういう負担が減る日が来ないのか?
「認知症の治療方法を知らない」からであり、「認知症を学ばない」し、「非薬物療法で何とかするのが介護だと頑なに思い込んでいる」からなのです。「ルーチンワークをこなすだけで精一杯」なのです。

嚥下機能の低下で食が進まない人に誤嚥を気を付けながら介助する。「おしっこ、おしっこ」と数10分おきにくり返し訴える人に、「さっき行ったでしょ」と説得する。まったく無駄なことです。

フェルガードを買ってもらうことを提案する。ピック病の常同行動ではないかと気付き、ピックセットを出してもらう。こういう提案を積極的にしていかない限り介護現場の負担はいつまでたっても減りません。


ピック病はまったく正しく診断されていない。だから、ショートステイ利用者にピック病を見つけることができますが、ちゃんと診断されている事例に遭遇したことがありません。
どんなに医療が進歩しても、最終的には人の手によるお世話は必要なことなのですが、避けることのできる認知症の陽性症状は可能な限りの治療で軽減しておきたいものです。




ここまでお話ししてきたことは、コウノメソッドで認知症を学んだ知識からでありますが、「なるほど!」としっかり理解できるようになったのは、認知症の患者自身から謙虚に学ぶ姿勢があったからです。

それでも、1日、2日と観ていても分からないことは分かりません。初めはアルツハイマー型認知症だろうと思っていた人が、実はレビー小体型認知症であり、のちにLPCだったこともあります。
生活を共にしていてさえ、こういう状況なのですから、診察室での10分、15分の診察で掴める情報量はには限界がります。


 認知症を学び始めて、このイメージを思いつくまでに約6年くらいかかりました。
岩田先生の「認知症になったら真っ先に読む本」で情報フィードバックという言葉に出逢ったときに、思いつきました。ピンときました。

これは、自動制御工学では必ず登場する、誰もが知っている古典的な図です。
コウノメソッドで認知症を学べば医師でなくても85%は正確に鑑別できる」と仰います。私はこれまでに450人くらいの高齢者のお世話をさせていただきました。おそらく、そのうちの300人くらいは認知症でしょう。

私は医者ではありませんから、CT画像を観ることはありません。症状を観てATDDLB、ピック、LPC、CBDPSPと鑑別しています。不適切な処方薬を知って認知症を鑑別しています。これらは皆、コウノメソッドで認知症を学び、患者を見て患者から教えてもらったことがほとんどなのです。勿論、既存の認知症関連の学会に行ったこともありません。

プライマリーケア医の先生方は医学教育を受けた方々なのですから、例えCTがなくても患者から謙虚に教えてもらって、もっと高い精度で診断できるはずです。 


認知症を治せない医師が認知症の教育をすることなどできません。認知症の有効な治療方法を知らない者が認知症の学習会や研修会で講師役を務めても、実用的で有益な内容の話しにはならないでしょう。

自分が理解していないこと以上のことを他人に説明できないのです。このことは、おそらく、認知症サポート医の研修でも、介護現場の学習会でも同じことでしょう。
だからでしょう、認知症には、結局のところ非薬物療法で対応しましょうという話しになるのです。

「接遇をきちんとしましょう」、「声かけが大切です」というような話しで終わってしまうのです。最近は、ユマニチュードという介護方法が話題になっているようですが、忙しい介護現場にそのような時間もゆとりもありません。

老健には常勤の医師、特養には非常勤の医師がいます。外来とは異なり、患者の様子を細かく診ることができるだろうと思います。外来、即ち在宅の患者を診るのと大きく異なるのは、施設ではスタティック(静的)な生活環境の中で認知症を見ることができるのです。
食事も、排泄も、睡眠も、服薬も、生活のリズムも管理されているのですから、一定の条件の下で認知症の症状を観察することができるのです。

医師はひとりひとりの患者に寄り添い、症状を観察する余裕はないでしょう。けれど、介護職員にはそれができます。
病院や老健の看護・介護職員
主治医は変わらないでしょうから、日々の看護・介護業務を通じて、患者の様子をしっかりと観察すればいいのです。

特養の介護職員
施設入所時に、前医の不適切な診断や処方を見抜き、指摘できるようになれば良いのです。ショートステイの利用者を見てピック病を見抜き、不適切な診断と処方に気付けるようになります。


「認知症は治せる」ということを学ぶには、どこから、何から手を着けたらいいのか?
それは、アルツハイマー型認知症のもの忘れではありません。LPCやピック病です。

ウィンタミン、即ちクロルプロマジンの有効性については海外の認知症関連サイトを随分と調べたことがありますが、「ピック病にクロルプロマジン」という記述を見つけることはできませんでした。

河野先生の最近のブログでは、「LPCの発見から筆者は、前頭葉機能の重要性を再認識しています。アルツハイマー型認知症の側頭葉時代から、これからは前頭葉の時代だと考えているほどです。記憶障害(中核症状、側頭葉機能不全)が重視されてきた認知症の医学は、介護抵抗(周辺症状・歩行障害、前頭葉機能不全)を標的とした医療にシフトしてゆくべきと考えるに至っています」と述べておられますが、それは介護現場でも実感することです。


一番左端にいる人達は基礎研究に従事する人達、認知症の介護現場を知らない人達。
一番右端にいる人達は介護だけに専念する人達、認知症に興味のない人達でしょう。
内側に位置するほど、医療にも介護にも通ずる人達です。

現在は、二極化する構造にあると感じています。介護側から見ると、認知症は適切な治療で改善できると思ってはいないのです。抗認知症薬、向精神薬、サプリメントで改善できるなどという知見もないのです。だから、
 ・医療は医療で、「介護で何とかしましょう」と押しつける、
 ・介護は介護で、「自分達で何とかしましょう」と頑なになる、
実に不合理なことです。


昨年は3人の研究者がノーベル物理学賞を受賞しました。赤崎先生、天野先生は、誰もが見向きもしなかった窒化ガリウムという半導体のひとつにこだわって青色発光ダイオードを開発しました。中村先生は、それを量産化する技術を開発しました。

コウノメソッドでは、古くからある安い薬も使います。
それが窒化ガリウムで青い光を発光させたこととダブってみえるのです。

オレンジプランでは、
2017年度末を当面の目標設定年度とする。
1)認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進、
2)認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護などの提供、
3)若年性認知症施策の強化、
4)認知症の人の介護者への支援、
5)認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進、
6)認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデル、
   介護モデルなどの研究開発およびその成果の普及の推進、
7)認知症の人やその家族の視点の重視。
 と、策定されています。

医療と介護が二極化されている中、医療と介護の双方に通ずる視点で見ると、オレンジプランの具体策は既にあります。これまで、注目されなかったコウノメソッドを取り入れればよいのです。青色LEDと同様に青く光ります。 それも、高輝度(高い改善率)で省エネ(低医療費)です。



 最近、私は認知症関連のテレビ番組を観ないようにしています。国の認知症への施策にも失望しています。「認知症=介護」という論調の内容に溢れているからです。
2025年問題に対応するために認知症根治薬の研究開発を進めると言った、現在のことをないがしろにした話しが多いからです。

外来に来られる認知症患者・家族は、いくらかは認知症医療に対する期待があるのかもしれませんが、「家族が治療を望まないから」という理由で積極的な治療を望んでいない事実もあります。それでも、問題のすべてが薬物で解決される訳ではないと思います。

究極的には、認知症治療の限界を補完するのが介護であると思います。
認知症というと、とかく介護に力点が置かれ、非効率的なことばかりが求められているように思います。薬による治療で陽性症状・陰性症状を可能な限り抑えた上での非薬物療法が用いられることが現実的であると思います。


徘徊するアルツハイマー型認知症だけが問題ではないのです。世間の衆目はアルツハイマー型認知症の予防と治療薬の登場にありますが、それも事実のひとつではあります。

けれど、ピック病、レビー小体型認知症とピック病が複合したLPCにこそ認知症医療と介護の大変さ、悲惨さが凝縮されているのだと思っています。

有料老人ホームでは、入居者個々のかかりつけ医。特養では、入所前の主治医の診断と処方がそのまま継承されます。これが災いして、不適切な診断と処方のままで施設での生活が継続されます。

入所時、あるいは入所後1ヶ月程度の期間に、認知症の診断と処方についてレビューする必要があります。できていないから、不要な介護負担を無条件・無批判に請け負ってしまっています。これは改めるべきです。 

毎日職場で、高齢者・超高齢者の生き様を見ていますが、それは死に様でもあります。年老いて呆けても構わないと思いますが、死に様に認知症は不要なのです。
私は医者ではありませんから、認知症の診断も処方箋を書くことはできませ。けれど、認知症を鑑別することはできます。医師の指示の元、服用する薬の効果や副作用を見ることはできます。服用量を調節することもできるでしょう。

コウノメソッドで認知症を学べば、画像診断装置が無くても、85%の認知症を正しく診断できると河野先生は仰います。ということは、医師ではない介護職でもその気になれば、認知症を鑑別することができるのです。

究極的には、「認知症は治せる」ということが、奇跡ではなく常識となることです。今日の認知症医療を批判的に言う時代はもう終わりにして、成熟したひとつの治療体系として日常のごくありふれた「家庭の医学」となることです。



会場にて河野先生と記念撮影
来年3月には、第2回認知症治療研究会がパシフィコ横浜で開催されることが決まりました。認知症診療に携わる先生のお手伝いをしっかりとできるよう、コメディカルの皆様もたくさんのことを学びましょう。
医療と介護の連携、それは情報共有。
来年3月横浜でお会いしましょう。

追伸
当日、会場にて名刺交換させていただきました皆様方にお礼申し上げます。